PPH结合外剥内扎早期手术治疗急性环状混合痔临床研究——总结报告

　　阜阳兆岐肛肠医院 余传学 余洪艳 韦俊武

　　序言

　　急性环状混合痔，俗称嵌顿性混合痔，是内痔脱出至肛管外不能还纳的一种疾病，是肛肠科常见急症之一。痔疮的发病率占肛肠疾病总人数的87.25%，其中急性环状混合痔占痔疮总数的1/4，以中青年和孕产期妇女较为常见。急性环状混合痔是因痔核脱出不能还纳，嵌顿后充血水肿，以肿痛为首要症状，发病急骤，患者疼痛难以忍受。治疗方法以往通常是先消炎消肿后再行手术治疗。消炎消肿的过程漫长，患者承受的痛苦难以想象，或者是分次手术，患者承担着巨大的痛苦，还有时间压力、经济压力。我院在开展此项研究之后，已经采用单纯外剥内扎加消痔灵注射一次手术治疗急性环状混合痔，但相对伤口较多，术后患者反应较重，肛管损伤较大，皮桥容易断裂，伤口水肿几率较大，容易出现肛门狭窄等并发症。无论哪种治疗方式，患者都要承受巨大的疾病痛苦和手术带来的时间压力和并发症。因此，对于急性环状混合痔的治疗寻求一种十分便捷有效，损伤小、恢复快、并发症少、一次治愈的方法成为我们的研究目标。

　　PPH技术的应用对于肛肠学科的发展起到了划时代的推动作用。PPH技术治疗痔疮的机理可概括为断流、悬吊、减体，通过切除下移的肛垫组织，以达到治疗的目的，主要用于治疗内痔或以内痔为主的混合痔。我们根据这一治疗原理，结合外剥内扎早期手术治疗急性环状混合痔取得满意疗效，为肛肠病患者带来了新的治疗选择。

　　目前这种方法虽在我国不少地区应用，但仍存在一些问题：

　　① 纳入适应症的病例选择不规范，应用过于泛滥;

　　② 操作细节不规范;

　　③ 术后护理要求不一。

　　正因为存在以上诸多问题，直接影响临床治疗效果，甚至导致术后产生一些并发症和后遗症。所以有必要对该术式的作用机制、适应症、禁忌症、操作步骤和术后护理要求等更加深入的研究，以客观评价其临床疗效与安全性，制定出国内同行认可的技术规范和较为完善的疗效评估体系。为此我们申报了此课题，被市卫健委确定为研究课题立项研究。

　　一、研究的内容和目标

　　本课题的研究内容是针对如何提高PPH结合外剥内扎早期治疗环状混合痔的治疗效果，优化其治疗方案，规范技术要求，探讨其治疗原理，写出科学客观的临床疗效报告，为临床推广应用提供依据。

　　通过本项目研究实现的目标是：

　　1、进一步优化该术式的适应症、禁忌症;

　　2、规范技术操作要求，为提高治愈率、减少并发症、降低复发率提供有效措施和具体方法;

　　3、规范术后的护理要求，减少并发症的出现;

　　4、总结出完善的治疗方案，在国内期刊杂志发表论文，让该技术在全国城乡推广应用，造福于肛肠病患者;

　　5、申报科学进步奖。

　　二、研究的方法和路径

　　1、方法：

　　① 按适应症纳入标准入选病例

　　② 根据病情拟定治疗方案

　　③ 观察治疗效果

　　④ 疗效评估

　　⑤ 统计、分析、总结

　　2、路径

　　三、临床资料

　　1、病例来源

　　本次上报病例354例，时间为2014年1-12月。均为我院诊断为急性环状混合痔患者。

　　2、一般资料

　　354例急性环状混合痔患者，随机分为三组，其中151例行PPH结合外剥内扎术治疗(治疗组)，120例行外剥内扎加消痔灵注射术治疗(对照1组)，83例行消炎治疗后再择期手术(对照2组)。

　　3、诊断的标准

　　急性内痔脱出不能还纳

　　4、纳入标准

　　① 符合急性环状混合痔诊断标准患者

　　② 年龄16周岁以上

　　③ 符合上述标准并知情同意者

　　5、排除标准

　　①合并直肠类、腹泻、肛周炎症疾病者;

　　②有子宫脱垂、膀胱膨出症状患者;

　　③患有心脑血管、肺、肝肾等重要器官疾病，糖尿病患者及血液系统疾病者;

　　④处于妊娠期、月经期、产褥期的女性患者;

　　⑤不能配合治疗者。

　　6、手术方法

　　(1)治疗组：急诊手术。完善术前安全检查，术前2h清洁灌肠，分两次进行;术前30min肌内注射安定10mg，患者取侧卧位，骶麻或腰麻，麻醉满意后，充分扩肛至3-4指，选择合适吻合器(32或34)。置入肛管扩张器，取出内芯后缝扎固定，消毒直肠粘膜，置入肛镜缝扎器，用小圆针7号丝线在齿线上2.5~4cm处行单荷包缝合，在荷包缝合进针点对侧用一根7号丝线悬吊于荷包缝合线上，继续完成完整的荷包缝合，退出缝扎器，充分旋开吻合器，吻合器钉头伸至荷包缝合线上方，收紧缝合线并打结，用带线器将荷包线尾端自吻合器侧孔带出，适当拉紧荷包线，同时旋紧关闭吻合器，打开保险后击发，保持关闭状态约30s。完成切除、吻合，然后旋转吻合器并退出。检查吻合口有无出血，若有渗血则用7号丝线跨越吻合口行“8”字缝扎止血;对有痔动脉搏动的可疑出血处，可行痔动脉结扎术。术毕，拆除肛管扩张器，PPH术后检查痔核大小和肛缘赘皮情况。以内痔为主的混合痔做倒“V”切口，剥离并切除外痔部分达齿线处，连同内痔一并结扎。以外痔为主的混合痔，则做小梭型切口，切除外痔齿线处，根据内痔的大小分别处理，如内痔较大则一并结扎，如内痔较小则不结扎。单纯较大的内痔可做结扎处理，单纯外痔可直接切除。术毕，检查创面有无活动性出血，如有明显出血点则电凝止血;创面注射长效麻醉剂，肛内置肛泰栓，双氯化芬酸钠栓各一枚，凡士林纱条包扎伤口，术后24h排便后予中药物熏洗坐浴，创口换药，半导体激光治疗，留院观察3-7d正常排便，复查理化指标正常后出院，门诊定期复查随访。

　　(2)对照1组：急诊手术，术前准备同治疗组，麻醉满意后，选择内痔较大部位或水肿较突出部位2-4处行外剥内扎术，先在外痔区外的0.5cm处做倒“V”型切口，分离皮下组织及曲张静脉丛至齿线处，以大弯血管钳钳夹痔核，7号丝线结扎，痔核较大者另用双重结扎或缝扎，剪去结扎线上部分痔核，残端保留约0.5cm，从切口两侧充分剥离血栓，修剪创面，使切口呈梭型放射状，结扎的痔核尽量不在同一平面上，两切口之间皮桥宽度应不能小于0.5cm。其他外痔部分可采用小切口减压，若外痔呈环形可采用皮桥重建，结扎切除后置入肛门镜，用1:1消痔灵注射痔核上方松弛直肠粘膜、未结扎的较小痔核及结扎切除的痔核残端，注射完毕后用食指按摩注射部位使药液均匀分布，术后肛门大小以能顺利通过2指为宜，若结扎点过多，肛门宽度不够，可配合肛门括约肌松解术，术后处理同治疗组。

　　(3)对照2组：采用药物熏洗坐浴，静脉使用抗生素、消肿等药物治疗，待水肿好转，痔核能还纳后再行手术治疗，一般一周左右，手术方法及术后处理同对照1组。

　　7、观察指标

　　观察的疗效性指标为症状、体征的改善情况;观察的安全指标为生化指标检查及不良反应等，治疗的患者从第一天开始观察记录，主要记录患者大小便情况，排便是否通畅，疼痛程度，是否有肿物脱出，皮桥保留情况，有无出血，坠胀，肛门狭窄等并发症和住院时间，然后根据临床表现和检查评估治疗效果。

　　8、疗效评估标准

　　治愈：症状、体征消失，创面愈合。

　　好转：症状、体征改善，创面愈合。

　　无效：症状、体征无改变，创面未愈合。

　　四、结果

　　三组患者全部治愈，总有效率均为100%，组间比较差异之统计学定义P>0.05。但治疗组术后尿潴留、创口疼痛不可耐受，创口水肿发生率及住院时间均明显低于对照组。P<0.05(是下表)

　　五、讨论

　　急性环状混合痔是环状混合痔的内治部分脱出肛外发生嵌顿坏死，血栓形成、痔核高度水肿，患者痛苦剧烈。是肛肠外科急症之一。急性环状混合痔痔核脱出体积较大，肛管水肿明显，虽有炎症出现，但深部组织、附近粘膜、外括约肌皮下均无明显改变，故急性环状混合痔早期手术不会增加手术难度和并发症。早期行外剥内扎加消痔灵注射术治疗急性环状混合痔切口多，术后疼痛、尿潴留、创口水肿等并发症发生率较高，恢复时间长，易出现皮桥断裂或肛管缺损，且因结扎部位过多，易致肛门狭窄。保守治疗待水肿好转后再择期手术，患者需要忍受长时间保守治疗期间的痛苦，病程长、痛苦大、恢复慢。急性环状混合痔早期手术，先行PPH可使肛垫上提，内外痔的体积明显缩小，从而使环状混合痔变成孤立的混合痔。再结合外剥内扎术治疗，可明显减少手术切口，更好的保留皮桥和粘膜桥，术后发生肛门狭窄机会小，术后恢复时间短。

　　总之，PPH结合外剥内扎早期手术，治疗急性环状混合痔，可减少手术并发症，消除痔症状，又能获得良好的近期及远期效果。

　　此术式与其它术式相比，虽有明显优势，但临床上仍有一系列相关并发症的出现，比如：复发、吻合口出血、吻合口狭窄、肛门坠胀等。笔者认为以上并发症可从严把手术适应症、手术操作细节、加强术后护理和随访等方面着手，可大大降低并发症的发生机率。

　　1、静脉曲张型混合痔患者，不宜采用本术式，静脉曲张型混合痔行PPH，肛垫上提后静脉团暴露不充分，剥离不彻底容易复发。

　　2、疤痕体质患者，术后容易出现吻合口疤痕增生，导致吻合口狭窄，不宜采用本术式。

　　3、规范技术操作，荷包缝合尤为重要，具体休现在荷包缝合的高度、深度、均匀度等方面。

　　4、规范无菌操作，加强术后换药、抗感染治疗，降低因炎症刺激导致的吻合口疤痕增生和肛门坠胀的发生率。

　　5、术中彻底止血，降低吻合口出血发生率。

　　6、加强出院后随访，如发现吻合口有疤痕增生、挛缩、钛钉脱落不全等情况，及时做早期处理，降低吻合口狭窄和肛门坠胀的发生率。

　　我院将本着精益求精的思想，从以上细节多方面着手，将可能出现的并发症降至最低，更好的服务肛肠患者。